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医保报销的费用能否由侵权第三人赔偿  

2013-05-08 06:43:44|  分类: 法律问答 |  标签: |举报 |字号 订阅

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医保报销的费用能否由侵权第三人赔偿

[案情]

      201051324时许,无锡五洲国际装饰城有限公司(以下简称五洲公司)驾驶员黄某驾驶小型越野客车与周某驾驶的轿车发生碰撞,造成周某、龚某、蔡某等人不同程度受伤的交通事故。后周某起诉要求五洲公司及其交强险承保公司中国人民财产保险股份有限公司无锡市新区支公司(以下简称保险公司)赔偿残疾赔偿金、误工费等各项损失。

      审理过程中,周某提供了一张金额为4341.03元的住院费票据,该票据记载统筹支出2562.39元,基本账户支付973.14元,现金支付805.5元。被告五洲公司、保险公司认为这张票据中的805.5元是原告实际支付的医疗费用,而统筹支出与基本账户支付的费用是由医保进行支付的,原告并未实际支付该费用,所以二被告只认可该笔费用中的现金支付的805.5元,而原告坚持二被告应支付4341.03元费用。针对此笔医疗费的赔偿金额问题,原被告双方产生了争议。

 

      [分歧]

      在司法实践中,经常出现医保对因第三人侵权造成的全部或部分医疗费用予以报销的现象。对于这笔已医保报销的费用该如何处理,即在计算医疗费损失时是否应予以扣除或仍应由侵权第三人予以赔偿,目前相关法律及司法解释未有明确规定。因此,在本案的审理过程中,对于如何认定原告的医疗费用问题,产生了三种不同的意见:

      第一种观点认为,职工的基本医疗保险,在每个自然年度内统筹基金有最高支付限额,该基金的使用会直接影响到职工今后就医时自付部分的比例,因此统筹基金支付的费用亦属于受害人的实际损失,可以向侵害人主张赔偿,二被告应赔偿4341.03元。

      第二种观点认为,社会保险统筹的支付部分,并不构成受害人医疗费部分的直接损失,故应在赔偿总额中予以扣除,二被告只需赔偿805.5元。

      第三种观点认为,由于医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关系,因此受损方就医药费的损害赔偿请求权不因社保机构已报销医药费而抵减,第三人无权基于此而减轻赔偿责任。所以该医疗费不应该扣除医保报销部分,二被告应赔偿4341.03元。

 

      [评析]

      笔者倾向第三种观点。理由如下:

      首先,处理和认定道路交通事故赔偿纠纷所产生的医疗费用,目前主要依据两条:一是根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定,侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入;二是最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定,医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。侵权责任法与最高法院的司法解释中关于医疗费用是按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定,并未强调是要由受害人自己实际支出的费用。在本案中,当事人无论是自己支付的还是由医保报销的费用均为在一审辩论终结前实际发生的费用。

      第二,由于医保与侵权责任为两种不同的法律关系,二者之间不能相互抵减。医保报销医疗费用是基于医疗社会保险合同而在患者与社保机构之间产生的合同关系;而侵权责任关系是基于侵权行为而在侵权人与权益受害人之间产生的法定之债。二者是不同的法律关系,产生的原因不同,适用不同的法律予以调整,故二者之间针对的标的物可能出现重合,比如本案中的医疗费用问题,但究其本质是不同的,不能因相互之间的标的物有关联而理所当然地予以相互抵减。

      第三,因第三人侵权而导致损害的医疗费用,《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定,“应当由第三人负担的不纳入基本医疗保险基金支付范围”,第二款规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”。因此,一旦医保已对这笔费用先行支付,仍可由社保部门直接向当事人追偿。

      综上,笔者认为,虽然受害人已通过医保支付了部分或全部医疗费,但法院在审理计算医疗费损失时,仍不应该扣除此笔费用,应判决由侵权人全额赔偿。至于医保已支付的费用,可由社保部门直接向当事人追偿。

 

      (作者单位:江苏省无锡市惠山区人民法院倪乔怡)

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